Город Екатеринбург, Свердловская область, Российская Федерация
Тридцатого марта две тысячи четвертого года
Я, гр. Голенищева Маргарита Ивановна, 17.01.1958 года рождения, проживающая в г. Екатеринбурге, по ул. Ленина, в доме N 18, кв. N 91 (паспорт серии III-АИ N 605849, выдан ОВД Чкаловского РИК г. Свердловска 20.02.1974 г.), даю согласие на дарение моим мужем Голенищевым Юрием Константиновичем жилого дома, находящегося по адресу: Свердловская область, Березовский район, с. Лосиное, ул. Умельцев, дом N 15, приобретенного нами в период брака, нашему внуку Поликарпову Андрею Александровичу.
Подпись: ___________________________________________________